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お名前　必須　 ふりがな　　　 メールアドレス 必須　 ＴＥＬ 必須　　 コースを選ぶ ■はりコース 60分枠(8,000円) 75分枠(10,000円) 90分枠(12,000円) ■はり＋灸頭針コース 75分枠(10,000円) 90分枠(12,000円) ■はり＋コース整体 60分枠(8,000円) 75 分枠(10,000円) 90分枠(12,000円) ■施術前に相談してからコースを決めたい 第1希望 日にち（曜日）時間 必須 第2 第3希望 メッセージ